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Information médicale confidentielle

Madame, Monsieur, afin de vous assurer du meilleur traitement, il est très important de remplir dûment les questions reprises ci-après :

Informations personnelles Médecin généraliste :
Nom : Nom :

Prénom:

Adresse :
Email : Téléphone :
Rue : Taille (cm)
Code Postal /ville:   Poids (kgs)
Teléphone : Grossesses
Date de naissance : / / Enfants
Sexe :
homme femme
Taille vêtements
Haut: Bas:

Anamnèse
Avez-vous déjà eu mal à la poitrine ?
oui non
Des palpitations cardiaques?
oui non
Un infarctus ou une angine de poitrine?
oui non
Une infection des veines?
oui non
Une embolie pulmonaire?
oui non
Des problèmes de souffle?
oui non
Une « tension » artérielle élevée?
oui non
Si oui , êtes-vous en traitement ?
Médicaments éventuels?
Etes-vous en traitement ou avez-vous subi un traitement pour les poumons?
oui non
Si oui quel genre de traitement
Une bronchite?
oui non
Etes-vous vite fatigué(e)?
oui non
Si oui, quand (escaliers, sports)
Fumez-vous ?
oui non
Combien de cigarettes en moyenne par jour :

Avez-vous ou avez-vous déjà eu une infection du foie ?

oui non
Si oui, quel genre ?
Un ulcère à l’estomac ? oui non
De l’acide gastrique brûlant ? oui non
Supportez-vous les antibiotiques/sulfamidés ? oui non
Avez-vous des problèmes de diarrhées ? oui non
De constipation ? oui non
Prenez-vous des laxatifs ? oui non
Avez-vous eu récemment la grippe ? oui non
Un rhume récemment ? oui non
Avez-vous déjà été opéré(e) oui non

Si oui pour quoi et quand avez-vous été opéré(e)?

Sous anesthésie locale oui non
Sous anesthésie générale oui non
Quelle fut votre réaction à l’opération ?

Avez-vous déjà rencontré des problèmes lors d’une

anesthésie chez le dentiste ?

oui non
Si oui, lesquels ?

Avez-vous déjà subi une anesthésie péridurale

(lors d’un accouchement par exemple)?

oui non
Déjà eu une prise de sang ? oui non
Déjà eu une transfusion de sang ? oui non
Si oui, pourquoi ?
Souffert d’une hernie ? oui non
D’une rupture de la paroi gastrique ? oui non
Prenez-vous la pilule ? oui non
Etes-vous allergique à une/des substances ? oui non
Si oui, lesquelles ? oui non
Etes-vous en traitement pour ces allergies ? oui non
Utilisez-vous des médicaments contre cette allergie ? oui non
Si oui, lesquels ?
Etes-vous allergique à la pénicilline ? oui non
Etes-vous allergique aux antibiotiques ? oui non
Etes-vous en traitement médical actuellement ? oui non
Si oui, pourquoi ?

Avez-vous des plaintes ces derniers temps lors d’un entraînement par exemple ?

Les chevilles enflées le soir ? oui non
Mal aux mollets lorsque vous courrez ? oui non
Des douleurs musculaires ? oui non
Avez-vous déjà eu une infection ? oui non
Quel en fut le traitement ?
Vous-même ou un membre de votre famille a-t-il eu récemment ou encore actuellement ?
 
Une infection de nature gynécologique ? oui non

Une inflammation de la vessie ou une infection des voies urinaires ?

oui non
Une infection de la peau ? oui non
Une infection des voies respiratoires ? oui non
Une angine ? oui non
La scarlatine ou maladies infantiles ? oui non

Si vous avez une infection juste avant le traitement, veuillez nous en informer sans retard et prendre contact avec votre médecin traitant.

Etes-vous en traitement chez votre médecin généraliste ?

oui non
En traitement chez un spécialiste ? oui non
Y a-t-il d’autres points qui ne font pas partie de la présente enquête ?
Physiologie
Mesure 1 :
Mesure 2 :
Mesure 3 :
Mesure 4 :
Mesure 5 :

Cochez ci-dessous le ou les schémas vous ressemblant le plus :

1 région ventrale
 
2 jambes
3 jambes et bras
4 hanches et cuisses
5 hanches et haut des cuisses
6 diffus
Le présent formulaire a été complété en toute conformité avec la vérité